1. Miejsce i data złożenia zamówienia: |
Miejscowość: | |
Data: | |
2. Płatnik (dane do faktury VAT): |
Nazwa: | |
Ulica: | |
Miejscowość: | |
Kod pocztowy: | |
Telefon 1: | |
Telefon 2: | |
Adres e-mail: | |
Fax: | |
NIP: | |
3. Odbiorca (Adres dostawy): |
Nazwa: | |
Ulica: | |
Miejscowość: | |
Kod pocztowy: | |
Telefon 1: | |
Telefon 2: | |
Adres e-mail: | |
Fax: | |
Inne dane: | |
4. Przedmiot zamówienia: |
|
Całkowita wartość: | |
Kwota zadatku: | |
5. Warunki dostawy: |
Termin dostawy: | |
6. Forma płatności (proszę zaznaczyć): |
Gotówka Przelew dni Inna (jaka?) |
7. Uwagi / korespondencja: | |
* Pola oznaczone gwiazdką muszą być wypełnione
|