| 1. Miejsce i data złożenia zamówienia: |
| Miejscowość: | |
| Data: | |
| 2. Płatnik (dane do faktury VAT): |
| Nazwa: | |
| Ulica: | |
| Miejscowość: | |
| Kod pocztowy: | |
| Telefon 1: | |
| Telefon 2: | |
| Adres e-mail: | |
| Fax: | |
| NIP: | |
| 3. Odbiorca (Adres dostawy): |
| Nazwa: | |
| Ulica: | |
| Miejscowość: | |
| Kod pocztowy: | |
| Telefon 1: | |
| Telefon 2: | |
| Adres e-mail: | |
| Fax: | |
| Inne dane: | |
| 4. Przedmiot zamówienia: |
|
| Całkowita wartość: | |
| Kwota zadatku: | |
| 5. Warunki dostawy: |
| Termin dostawy: | |
| 6. Forma płatności (proszę zaznaczyć): |
Gotówka Przelew dni Inna (jaka?) |
| 7. Uwagi / korespondencja: | |
* Pola oznaczone gwiazdką muszą być wypełnione
|